緑内障 01緑内障とは

眼が球の形を維持するにはある程度の内圧が必要です。この、眼球の形を維持するための内圧を「眼圧」といい、10～21㎜Hgがおおむね正常といわれています。

緑内障とは、眼球内の神経細胞がなんらかの原因で障害され、視野が欠けてくる病気です。(図1)

緑内障では年単位でゆっくりと視野障害が進行し、最終的には失明に至ることもあります。40歳以上では20人に1人(5%)の有病率です。自覚症状が出た時には中期に進行していることが多く、早期発見が重要です。眼圧や隅角の形態に応じて正常眼圧緑内障(NTG)、開放隅角緑内障(POAG)、慢性閉塞隅角緑内障(CACG)などに分類されます。

急性緑内障は、短時間で高眼圧となり、目のかすみ、眼痛、頭痛、嘔気・嘔吐を伴います。症状が著しく、時には救急車を呼ぶほどです。内科や救急科を受診する事もあります。急性閉塞隅角緑内障(APAC)とも呼ばれ、一般的に高齢女性で遠視がある方に起きやすいとされています。緑内障の中では稀なタイプです。

緑内障 02緑内障の仕組み

眼球には光が通るうえで大切な組織である角膜、水晶体があります。これらの間には房水(ぼうすい)という透明な液体が流れています。房水は虹彩の裏の毛様体で血液から作られ、虹彩と水晶体の隙間をとおって前房にいたります。(図2)房水は線維柱帯、シュレム管を通って眼外に排出され血管に戻ります。

眼圧は房水の作られる量と隅角から出ていく量のバランスできまります。房水の産生量が多すぎるか、隅角からの排出量が少なすぎると眼圧が上昇します。視神経の眼内への入り口である視神経乳頭に高い圧力がはたらくと神経線維が障害を受けます。(図3)神経線維が減ってくるとやがて視野が欠けてきます。これが緑内障の仕組みです。

一方、急性緑内障(急性閉塞隅角緑内障)が起こるときは、瞳孔が広がり水晶体とくっついて房水をせき止めます。すると房水が前房に流れない状態となり、その結果溜まってくる房水が虹彩を前方に押し出して隅角を塞いでしまいます。隅角からの房水排出が止められ著しい高眼圧となります。(図4)

このように急性閉塞隅角緑内障は緑内障の中でも特殊なタイプで疾患概念や治療法も大きく異なるため、以下は一般的な緑内障である開放隅角緑内障、正常眼圧緑内障について説明していきます。

緑内障 03緑内障の検査

(1)眼圧検査

眼圧の正常値は10㎜Hgから21㎜Hgまでとされていますが、人口の95％の人が入る値として定義され、緑内障にならない範囲というわけではありません。未治療時、または治療強化前の眼圧と比較して、治療の効果を判断する短期的な目安と考えられます。

(2)隅角検査

隅角鏡を使って隅角を観察して、開放隅角か閉塞隅角か判断します。

(3)眼底検査

眼底(網膜)には視神経の線維があり、これらは視神経乳頭という部位に集合し眼の外側に出ていきます。視神経乳頭の中央部は陥没しており、このくぼみのことを陥凹(かんおう)と言います。緑内障では視神経が障害されるため、視神経乳頭周囲に様々な変化があらわれます。

視神経乳頭の陥凹が広がる視神経乳頭陥凹拡大(カッピング)、視神経乳頭へ連絡する神経線維が障害され、眼底の一部に扇状に暗く抜ける部位が出現する視神経線維層欠損(NFLD)、乳頭周囲に出血する乳頭出血などがあります。進行例では視神経の色調自体が白くなり視神経萎縮の状態となります。

人間ドックや会社の検診でこれら眼底の異常を指摘されて眼科を受診し、初めて緑内障が見つかるケースも多いです。(図5)

(4)視野検査　

静的視野検査は、視野内の各位置に視標を光らせて測定する検査で視野障害の進行を敏感に評価できます。
緑内障検査で最も大切な検査です。（図6）

動的視野検査は、患者さんの視野の外から、光の視標を中央に向けて動かして、見えたところを調べます。
全体的な視野の評価に使います。(図7)

光干渉断層計(OCT)　

網膜の厚み、断面を調べる検査で、視神経のまわりや網膜の中心領域を調べます。
視野の異常が出現する前の段階で異常を見つけることのできる検査です。
視野検査と同様緑内障診断にはなくてはならない検査です。(図8)

緑内障 04緑内障の種類

(1)開放隅角緑内障、正常眼圧緑内障

原因となる他の疾患が見当たらず、隅角が開いていて眼圧が正常域より高い開放隅角緑内障(POAG)と眼圧は正常域にもかかわらず視神経障害が進行する正常眼圧緑内障(NTG)があります。日本人の7割は後者の正常眼圧緑内障と言われています。もともと眼圧が低くても視野障害が進行するため、眼圧以外の要素(脳脊髄圧やもともとの神経の脆弱性など)も複雑に関係していると考えられています。後述の通り、緑内障の進行予防に効果がある治療はいまのところ眼圧を下降させることです。

(2)閉塞隅角緑内障

他の要因がなく、隅角閉塞が起こり眼圧上昇、視神経障害をきたしている緑内障です。慢性に経過する閉塞隅角緑内障(PACG)と、急性閉塞隅角緑内障(APAC)があります。抗コリン薬や睡眠薬の一部には閉塞を隅角させる副作用の薬があるため注意が必要です。

(3)続発緑内障

副腎皮質ステロイド薬(点眼薬、内服薬)、落屑物質、ぶどう膜炎、外傷などが原因となり２次的におこる緑内障です。

(4)先天緑内障

生まれつきの眼球の発達異常によって小児の頃からおこる緑内障です。

緑内障 05緑内障の症状

緑内障の視野障害は中期に進行するまで自覚することはほとんどありません。これが緑内障の恐ろしい点です。

初期は中央の上下が感度低下したり、鼻側から欠けてくることが多いですが、この段階で自覚する人は少ないです。徐々に進行していき、最終的には中央と耳側が残ることが多く、その部分も消失すると完全に光を失ってしまいます。

眼圧が極端に高い場合は、日中のかすみ、視力低下や鈍痛を自覚する場合がありますが、前述の通り日本人の7割は正常眼圧緑内障のため、このような自覚症状が出る方は非常に稀です。

緑内障 06緑内障の治療

緑内障では通常、視野障害は年単位〜十年単位で非常にゆっくりと進行するため、一生涯に渡って治療を続ける必要があります。

視野障害の進行を抑えることがはっきりと分かっている唯一の方法は、眼圧を下げることです。無治療で5～６年経過すると80％が悪化するのに対して、眼圧を30％下げることにより、大部分の患者さんの視野障害の進行を防ぐことができます。眼圧を下げる方法には、点眼治療、レーザー治療、手術療法があります。

緑内障 07点眼治療

プロスタグランジン関連薬

• キサラタン、トラバタンズ、タプロス、ルミガンなど
• 世界的に緑内障治療の第一選択の薬剤です。
• 薬が目の縁やまぶたに残ると、睫毛が濃くなる、まぶたが黒ずむ、眉毛の下がくぼむなど眼の周囲に限定した副作用が生じます。
• 点眼後５分以上経ったら、洗顔してまぶたに付着した点眼薬を洗い流してください（風呂に入れば顔を洗うので、入浴前の点眼がおすすめです）。

 

アドレナリンβ遮断薬

• チモプトール、ミケラン、ハイパジール、ミロルなど
• 交感神経のβ受容体を遮断することにより、眼圧を下げる目薬です。
• 点眼薬はごく微量が全身に吸収され、全身の交感神経が少しだけブロックされます。健康な人で問題になることはほとんどありませんが、心臓と肺に持病を持つ人では注意が必要です。該当する方は申し出てください。

 

炭酸脱水酵素阻害薬

• トルソプト、エイゾプトなど
• 角膜に染み込んだ水を眼内に戻す働きをしている角膜内皮細胞の働きを弱める可能性があります。
• 特に起床時には角膜がむくみやすく、目がかすむことがあります。

 

アドレナリンα2作動薬

• アイファガン
• 交感神経のα2受容体を刺激する薬剤です。
• 眠気が出ることがあるので運転時などで注意が必要です。
• アレルギーが生じることがあります（充血、眼脂、痒みや異物感、まぶたの発赤や腫脹など）。数ヶ月〜数年後に発症する場合もあります。

 

ROCK阻害薬

• グラナテック
• 薬剤の作用により、点眼後数時間充血を生じます（これは副作用ではありません）。
• 線維柱帯─シュレム管を介する主流出路からの房水流出を促進させ、眼圧を下降させます。

 

配合薬

1つの目薬に複数の成分を合わせた配合薬は、点眼薬の本数を減らすことができるため、点眼の手間を減らし、複数本点眼する際の洗い流しを防ぐことができます。

 

プロスタグランジン関連薬
+ アドレナリンβ遮断薬

ザラカム、ミケルナ、デュオトラバ、タプコムなど

 

炭酸脱水素酵素阻害薬
+ アドレナリンβ遮断薬

コソプト、アゾルガなど

 

アドレナリンα作動薬
+ アドレナリンβ遮断薬

アイベータ

 

炭酸脱水素酵素阻害薬
+ アドレナリンα作動薬

アイラミド

 

ROCK阻害薬
+ アドレナリンα作動薬

グラアルファ

緑内障 08レーザー治療

選択的線維柱帯形成術(SLT)

マイクロパルスレーザー

緑内障 09手術治療

緑内障には様々な手術療法がありますが、大きく分けると流出路再建術と濾過手術に分けられます。

流出路再建術

線維柱帯からシュレム管への流出抵抗を軽減するために行われ、線維柱帯を切開する線維柱帯切開術が主な術式です。
当院ではカフークデュアルブレードや谷戸式マイクロフックを用いた低侵襲の線維柱帯切開術を行っています。
術後の一過性の前房出血など術直後の合併症以外は少なく安全性の高い手術ですが、術後眼圧は15㎜Hgを下回る程度で、これ以下の目標眼圧が必要な場合には治療の限界で、後述の濾過胞再建術が選択されます。

カフークデュアルブレードを用いた
線維柱帯切開術

カフークデュアルブレードとは、幅0.23㎜の器具で、下図に示すように、2枚の刃で線維柱帯を切開することによって、房水流出路の抵抗を下げます。
細い器具なので、結膜などを傷つけず、角膜（黒目）の小さな創から挿入し、切開することが可能です。(図11)
白内障手術と同時に行うことが多いですが、単独手術も可能です。
手術の所要時間は5分程度です。
痛みは軽度で点眼麻酔で施行しますが、痛みが心配な方は前房内麻酔やテノン嚢下麻酔で行うことも可能です。
術後数日、前房出血や一過性の眼圧上昇のために、霞んで見えることもありますが、ほとんどは数日で回復します。

谷戸式マイクロフックを用いた
線維柱帯切開術

島根大学眼科学教室の谷戸正樹教授が考案されました。(図12,13)
フックの先端を、線維柱帯色素帯に沿って滑らせるようにシュレム氏管内に刺入する事で線維柱帯切開術を施行できます。(図14)
先端が鈍になっているため、線維柱帯の後方に位置する集合管を傷つけることが少なく、カフークデュアルブレードに比べてより低侵襲と言われています。
当院の線維柱帯切開は主にこの方法を用いています。

濾過手術

白目（結膜）の下に房水の流出路(バイパス)を作成し濾過胞を形成し、そこから周囲に房水を流すことで眼圧を下げる手術で代表術式は線維柱帯切除術です。(図15)
緑内障では最も一般的な手術療法で、緑内障手術といえば線維柱帯切除術のことを指すことが多いですが、術後短期・長期ともに合併症が多く、眼圧が高い末期症例や眼圧が低いにもかかわらず進行する症例で主に行われています。
手術自体は30分程度の手術です。
手術の成功は術後管理にかかっていると言われているほど、術後のきめ細かな管理が必要です。術後眼圧が変動しやすいため、それぞれの病態に応じて適切な処置を速やかに行う必要があります。
当院では1週間程度の入院加療を勧めています。

 

プリザーフロ®マイクロシャント
緑内障ドレナージシステム

プリザーフロ®マイクロシャント緑内障ドレナージシステムは2023年3月に国内承認を得た新しい緑内障手術用デバイスです。
白目（結膜）の下に房水の流出路を作製し、目の外側へ房水を流します。線維柱帯切除術のような強膜弁の作製、強膜縫合は不要なため、術中・術後の合併症のリスク軽減が期待されています。

iStent Inject W
(アイステント インジェクト ダブリュー)

iStentは軽度から中等度までの緑内障を治療するために、厚労省の承認および保険収載された日本初のインプラント医療器具です。
ステントを線維柱帯へ留置することで、房水排出を促進し、点眼剤を減らす、または点眼剤に頼らずに持続的な眼圧下降効果が期待されています。
現在、当院では長さ0.3㎜の微小なステントを線維柱帯の2カ所に留置するiStent Injectを採用しています。 (図16,17)
世界45ヵ国以上で使用され、60万本以上の実績がある有効性と安全性のエビデンスが多数（125報以上の論文数）公表されている製品です。
手術は白内障手術と同時に行います。白内障手術の際に作成した切開創からiStentを挿入するため、新たに切開をする必要はありません。所要時間は5分程度です。安全性に関しては白内障手術と同等という結果がFDAの臨床治験データで報告されています。
緑内障を合併している患者様が白内障手術を行う場合はまず検討すべき治療法です。

低侵襲緑内障手術：MIGS

近年緑内障は様々な治療用デバイスが開発されており、手術侵襲が軽減してきています。このような低侵襲の緑内障手術を総称してMIGS(Minimally Invasive
Glaucoma Surgery)と呼びます。
初期から中期の緑内障症例や、線維柱帯切除術の術後管理が難しい高齢の患者様が適応となります。
MIGSにはカフークデュアルブレードや谷戸式マイクフックを用いた線維柱帯切開術、iStentなどが含まれます。当院ではこれらすべての手術に対応しています。

• MIGS
• カフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術
• 谷戸式マイクロフックを用いた線維柱帯切開術
• iStent Inject W

関連リンク

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