眼の中の網膜（フイルムの役割をしている部位）（図1）の循環状態が不良になり、細い血管に血流不足が生じることを虚血（きょけつ）と言います。虚血が進行すると、血管内皮増殖因子（VEGF）と呼ばれる血管新生因子が増加し、隅角（ぐうかく）という房水（ぼうすい：眼の中の水）が流れ出る部分に新生血管を生じ、房水の流れをせき止めてしまいます。これが原因で眼圧が上昇し、視神経が障害され視野障害をきたすものを血管新生緑内障と呼びます（図2）。

血管新生緑内障の原因として、糖尿病網膜症が代表的です。増殖糖尿病網膜症（図3）、血糖コントロール不良、若年者、糖尿病の罹患期間が長い、レーザー治療が施行されていない方では、血管新生緑内障の発症リスクが上がるといわれています。

その他にも、網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症、網膜動脈閉塞症、ぶどう膜炎、眼外傷、眼腫瘍、内眼手術後などがあげられます。

血管新生緑内障は、緑内障の中でも治療成績は極めて不良で、早期発見・早期治療が大原則です。

発症早期の場合は眼圧上昇を伴わないため、自覚症状はありません。

病期が進行しても、元の視力が不良だと自覚症状に気付かないこともあります。

眼圧が上昇すると、角膜がむくみ（角膜浮腫）視界全体がかすんだり、ぼやけて見えづらくなります。

極度の眼圧上昇を伴うと、眼痛、頭痛、嘔気などを伴う場合もあります。

視野が欠けてしまうと、実際に見えない部分を自覚するようになります。

いったん視野欠損をおこすと治療を行っても回復しません。そのため早期発見・早期治療が重要です。

新生血管が出現しますが、隅角が開放していて、眼圧が上昇しない時期です。緑内障になる前段階です。

新生血管が隅角を覆いはじめ、眼圧が上昇する時期です。隅角がまだつまっていない（閉塞していない）状態です。

新生血管によって隅角が閉塞して、眼圧が極度に上昇する時期です。血管新生緑内障として一番進行している状態です。

瞳孔を細隙灯顕微鏡（眼科の外来にある検査機器）で観察すると、虹彩に本来は見られない虹彩新生血管を認めます（図5）。隅角鏡というレンズを眼の表面にのせて隅角検査を行うと、隅角に新生血管がみられることもあります。

これらの新生血管を認めると血管新生緑内障と診断されます。

第Ⅰ期は眼圧が上昇していないため、定期的に隅角検査を行っていないと診断出来ないことがあります。網膜中心静脈閉塞症の中でも虚血型という重症のタイプでは、３ヵ月以内に血管新生緑内障を発症することもあり定期的な経過観察が必要です。

まだ眼圧上昇を起こしていない時期なので、虚血の原因となっている原疾患の治療が最優先されます。糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症では網膜光凝固というレーザー治療を眼底に行います。レーザーにより網膜に出現した新生血管の活動性を減らす目的で行います。

レーザー治療は外来で簡便に行うことができ、通常は片眼に対して1回あたり10分程度で、数回の通院治療で終了します（図6、7）。

レーザー治療を行っても新生血管が消失しない場合は、血管新生を引き起こす原因物質であるVEGF（血管内皮増殖因子）に対する抗体の薬剤を眼内（硝子体内）に注射する、抗VEGF療法を行います（図8）。

第Ⅰ期では抗VEGF療法を行うと、すみやかに新生血管が退縮しますが、注射の効果は短期的で1-3カ月後に再発することが多く、複数回の治療が必要になります。

現在のところ、血管新生緑内障に対する硝子体注射で、保険適応として認可されている薬剤はアフリベルセプトだけです。

新生血管が出現し、眼圧上昇しているこの時期では早期に積極的な治療介入が必要です。第Ⅰ期と同様、眼底疾患でレーザーをされていない場合は、レーザー治療を行います。

新生血管を抑制する目的で抗VEGF療法も併施します。

抗VEGF療法だけで眼圧下降が得られる場合もありますが、眼圧下降の目的で緑内障点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の投与を検討します。

点眼や内服が使用できない方には、マイクロパルス毛様体レーザーという、レーザーで毛様体を刺激することにより房水の眼外への流出を促進し、眼圧を降下させる治療を行うこともあります（図9）。毛様体を凝固する従来の方法と比べ合併症が少なく、繰り返しの治療が可能です。

レーザー、抗VEGF療法、点眼・内服など様々な治療を行っても、長期的には約40%の患者様で手術療法が必要になります。

この時期は新生血管により隅角が閉塞しているため、レーザーや抗VEGF療法では眼圧下降は期待できず手術適応となります。

新生血管の活動性が高いと、緑内障手術後に前房出血や硝子体出血を発症する可能性が高いため、術前に抗VEGF療法を行う場合があります。

結膜の下に房水の流出路（バイパス）を作成し、濾過胞（ろかほう）と呼ばれるスペースに房水を流すことで眼圧を下げる手術です。緑内障の標準的な手術療法です。

手術の成功は術後管理にかかっていて、術後のきめ細かな管理が必要です。術前後で眼圧が変動しやすいため、各々の病態に応じて適切な処置を速やかに行う必要があります。

具体的には、レーザーを用いて強膜弁を縫合した糸を切断するレーザースーチャライシス（LSL）、濾過胞と周囲の線維組織の癒着を注射針ではがすニードリング、濾過胞が平坦になって効果がなくなった場合、再度結膜を切開して濾過胞を形成し直す濾過胞再建術などがあります。

残念ながら、血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の治療成績は不良です。

また、線維柱帯切除術は術後の眼圧水準の予測が困難であり、目標値にたどり着くのは容易ではありません。そのため、当院では血管新生緑内障に対する第一選択の手術療法としては行っておりません。血管新生緑内障などの難治例と見込まれる方では初回から後述のチューブシャント手術をおこなっています。

上記の場合、チューブシャント手術が行われます。欧米では血管新生緑内障に対しては、初回からチューブシャント手術が行われることが多く、当院でも同様の方針で治療をおこなっています。

線維柱帯切除術とチューブシャント手術を比較した有名な研究（PTVT study）によると、手術後１年目では眼圧、手術成功率ともに線維柱帯切除術が勝っていましたが、3年目で同等、5年目では両者の眼圧差はなくなり、合併症の面では逆転してチューブシャントの方が勝る結果となりました。

当院では、アーメド緑内障バルブ（Ahmed Glaucoma Valve）のFP7というタイプを用いています（図11）。アーメド緑内障バルブにはシリコン性のプレートを有し、伸縮性のあるメンブレンバルブが房水の排出を促すとともに、メンブレンの張力により流量を調節（調節弁は6-13mmHgで開口）することで、術後眼圧が極端に低下することを防いでくれます。

チューブ先端を挿入する位置は、前房内、毛様溝、硝子体腔のいずれかから選択します。眼底疾患に伴う血管新生緑内障の場合は硝子体手術を施行されていることも多く、当院では大半の症例で硝子体腔（毛様体扁平部）に挿入しています。

硝子体に挿入するメリットとして、術後の角膜内皮細胞の減少が少ないことがあげられます。硝子体手術を施行していない症例では、原疾患が糖尿病網膜症の場合、硝子体手術を併用して術中に眼底周辺部にレーザーを施行し、アーメドバルブを硝子体腔に挿入する同時手術で行います（図12、13）。

2023年3月に国内承認を取得した、新しい緑内障手術用デバイスです。線維柱帯切除術と同様、結膜下に房水の流出路を作製する濾過手術です。全長8.5㎜のデバイスを強膜から前房に刺入し、角膜輪部後方約6㎜に房水を誘導します。（図14）

強膜弁の作製や強膜縫合が不要のため、低侵襲で術後合併症のリスクが低下します。

ただし、血管新生緑内障に対しては慎重適応となっており、長期成績は不明です。

局所麻酔で行う場合、結膜を切開して眼の奥に注射麻酔を行います（テノン嚢下麻酔）。

麻酔が入るときに眼の奥に圧迫感がありますが、麻酔が効くとその後の操作で痛みを感じる事はほとんどありません。

希望に応じて点滴から気分を落ち着かせる鎮静剤を入れたり、低濃度笑気麻酔を使用することも可能です。

局所麻酔は意識が残るため、緊張や不安が強い方、閉所恐怖症の方、痛みに弱い方、認知症があり体動が大きい方などでは全身麻酔でも施術可能です。

当院では糖尿病内科医が常駐しており、手術時は麻酔科の専門医を招聘しているため安心して手術をお受け頂けます。

術直後は炎症や軽微な出血が起きることもあり、1～2週間程度は術前よりみづらくなります。その後は徐々に回復していくことが多いです。

長期的な視力は元々の網膜や視神経の状態に左右されるため一概には言えませんが、血管新生緑内障は治療に難渋することが多く、一般的には視力予後は不良です。

第Ⅱ期以降の血管新生緑内障では、一回の治療で完結することは珍しく、複数回手術を行っても失明に至ってしまう場合も少なくありません。

働き盛りの年齢に発症するため、将来的に視力低下が原因で、免許の更新が出来なくなり車の運転が困難となる場合もあります。

患者様ごとに病状は異なりますので、主治医より術前に詳しく説明させて頂きます。

血管新生緑内障は手術を行い一度は眼圧下降が得られても、時間経過とともに眼圧が再上昇する事があります。術後早期から晩期までどの時期でも起こり得ます。濾過胞が瘢痕化や被胞化することで房水が流れ出なくなることが主な原因です。

緑内障点眼を再開しますが、それでも下降が得られない場合、虹彩新生血管が出現している場合は追加治療が必要です。抗VEGF療法やマイクロパルス毛様体レーザーで下降が得られる場合もあれば、再手術(濾過胞再建術、別の部位にチューブシャント手術を行うなど)を余儀なくされるケースもあります。

房水の排出量が房水産生量を上回った状態です。極端に眼圧が低く、眼球がたわんで変形してしまい、視力障害に影響する重篤な場合（低眼圧黄斑症、脈絡膜剥離）では追加処置を行います。

眼圧を上げるため、眼の中に粘性の高いヒアルロン酸注入や、硝子体腔にガスを注入する場合があります。濾過量が多い場合は結膜の上から縫合を追加する場合もあります。高度な脈絡膜剥離(図15)の場合は、追加手術が必要になる場合もあります。

急激な眼圧変化により後毛様動脈が破綻し、脈絡膜上腔に血液が貯留した状態です。緑内障手術の数%に発生すると言われています。術前高眼圧、術後低眼圧、眼の手術歴がある方、強度近視、高血圧、高齢者、抗血小板・抗凝固薬を内服している方に発生します。緑内障手術において最も重篤な合併症です。出血が溶けだしてくる2週間前後に追加手術が必要です。視力予後は極めて不良です。

チューブシャント手術を行う際に硝子体手術を併用した場合に起こります。糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症などの原疾患による出血、毛様体扁平部挿入を行う際のチューブ挿入部位からの出血などがあります。新生血管からの出血は手術中に十分止血しますが、術後の眼圧変動などが原因で再出血することがあります。活動性の高い増殖糖尿病網膜症で比較的多く、全体の10-20%程度にみられます。眼底がぼんやり見える程度であれば通常1-2週間で自然吸収されますが、眼底が透見できない濃厚な出血の場合は自然消退せず、再手術が必要になることがあります（図16）。

第Ⅱ期(開放隅角緑内障期)以降では、血管新生緑内障の原因となっている新生血管が完全に退縮することはまれで、抗VEGF療法の効果がきれる1-3カ月後に再出現するケースが多いです。この場合、繰り返しの硝子体内注射が必要となります。上述のように眼圧上昇も伴っていて、注射が無効のケースでは再手術となります。

おもに増殖糖尿病網膜症の患者様で起こり得ます。網膜症の活動性が落ちず、増殖組織が術後に再発生した状態です。術前に活動性が高い方、若い方ほど出やすい傾向にあります。再手術が必要です。眼底を長期的におさえる目的でガスやシリコーンオイルを注入する場合があります。

チューブシャント手術に硝子体手術を併用する場合に合併することがあります。増殖糖尿病網膜症で牽引性網膜剥離を伴っている症例や、増殖膜と網膜の癒着が強く術中に網膜裂孔を形成した場合、手術中に硝子体を除去している際に網膜が牽引されて網膜剥離となる場合などが想定されます。自然軽快は望めず再手術が必要です。

剥離網膜を抑えるため、ガス(SF6,C3F8)あるいはシリコーンオイルの留置が必須です。

チューブシャント手術ではプレートを、眼球を動かす筋肉（外眼筋）の近くに縫合するため、外眼筋の作用に影響すると術後眼球運動障害が出現することがあります。程度が大きいと、ものが二重に見える複視を訴える場合があります。術後数カ月のうちに軽快することが多いため、基本的には経過観察します。改善がなければデバイスを摘出したり、斜視手術を考慮しますがそこまで至るケースは極めてまれです。

移植したアーメドバルブの一部が結膜上へ露出してしまうことがあります。チューブ露出、プレート露出があります。通常のチューブシャント手術では、自己強膜や保存強膜でバルブを被覆させますがそれでも完全に防ぐことはできません。下方側にバルブを設置した場合に露出頻度が高くなります。放置すると低眼圧や細菌感染のリスクがあるため、早急な治療が必要です。