黄斑前膜

黄斑前膜とは

黄斑前膜(おうはんぜんまく)は、光を感じるフィルムの役割をしている網膜の中でも最も重要な黄斑に線維性の膜が張る病気です。黄斑上膜、網膜上膜、セロファン黄斑症、黄斑パッカーとも呼ばれます。特発性は50歳以降の中高年の方に発症し、有病率は4%前後です。続発性はぶどう膜炎や網膜裂孔に対するレーザー治療後、眼科手術後に発生するものです。

硝子体(しょうしたい)は水晶体と網膜の間の空間を満たす無色透明なゼリー状の物質です。硝子体が加齢とともに少しずつ液体に変化し、網膜から剥がれます(後部硝子体剥離)。近視が強い方ではより若い年齢で起きます。後部硝子体剥離が起きる際、黄斑に硝子体の一部が残存し、そこに含まれる増殖因子により細胞増殖することで黄斑前膜を形成します。黄斑前膜は収縮する性質があるため、網膜を硝子体側に牽引することで網膜の配列構造に乱れが生じ、歪みや物が大きく見えるなど様々な症状が出現します。

黄斑前膜の症状

視力低下や変視症(線がゆがんでみえる症状)や大視症(ものが大きくみえる症状)などが出現します。
進行は一般的に緩徐で、黄斑前膜で失明することはまずありません。無症候性で人間ドックや検診で偶然指摘され病院を受診されるケースもあります。

黄斑前膜の手術適応

進行は一般的に緩徐のため基本的に経過観察となりますが、視力低下や変視症、大視症などの自覚症状が強い進行例では硝子体手術が必要となります。当院で行っている硝子体手術のなかで最も頻度の高い疾患です。

手術の明確な時期はありませんが、変視症、大視症などの自覚症状の他、OCT(光干渉断層計)で黄斑前膜の牽引により網膜の中心部(中心窩)の陥凹が消失している症例(下図)や網膜の内層や外層に影響の出ているケースが手術適応と言われています。

黄斑前膜の治療
 -硝子体手術とは

目の中に機器を入れて硝子体を切除し、原疾患に応じた眼内治療を行う手術です。
角膜輪部(黒目と白目の境界)から3.5-4mmの位置に3か所の小さな穴を開けます。当院では直径0.5mmの25G(ゲージ)、または直径0.4mmの27Gの小切開低侵襲の硝子体手術を行っています。それぞれの穴から硝子体を切除する硝子体カッター、眼内を照らす照明器具、眼内を一定の圧に保つための灌流液を流す回路を挿入します。

角膜輪部から機器を挿入し、手術をしている様子。

角膜輪部から機器を挿入し、手術をしている様子。

硝子体を周辺部まで十分に切除した後、黄斑前膜を先が細い鑷子(せっし:ピンセットのような把持する器具)を用いて剥離していきます。この操作は硝子体手術の中でも最も繊細な操作で、良好な術後視力が出るよう黄斑部に牽引がかからないようにゆっくり膜を剥離していきます。黄斑前膜の再発予防のために網膜表層組織の内境界膜も剥離します。最後に眼底を観察して、特に異常がなければ終了となります。

小切開の硝子体手術では、創口が小さく良好な閉鎖が得られるため基本的に無縫合で終了します。若年者や強度近視の方や眼科手術歴がある方などで創口の閉鎖が不良と考えられる場合は吸収糸で縫合します。吸収糸は1〜2カ月程度で吸収されますが、術後に異物感が続いたり、充血が強い場合は抜糸も可能です。

麻酔について

手術時基本的に局所麻酔で行っています。結膜(白目)を小さく切開して目の後ろ側に麻酔薬を注入するテノン嚢下麻酔が主流です。局所麻酔後は手術中の痛みはありませんが、意識は残ります。不安の強い方は点滴から鎮静剤を入れることも可能です。

局所麻酔だと不安だという方や患者様からの希望があれば全身麻酔での施術も可能ですのでご相談下さい。


白内障の同時手術について

硝子体手術後は白内障が進行しやすいため、50歳以上の方で硝子体手術を受けられる方には原則白内障の同時手術を勧めています。原疾患によっては50歳未満でも手術を検討する場合もあります。

① 角膜(強角膜)切開

② 水晶体を超音波で乳化吸引

③ 水晶体の袋(嚢)の中に眼内レンズを挿入

④ 眼内レンズの固定を確認

白内障手術は水晶体を超音波で破砕し吸引した後に、人工の眼内レンズ(アクリル製)を挿入する手術です。一度挿入されたレンズは生涯もちます。
重症の増殖性硝子体網膜症などでは、初回手術で眼内レンズを入れずに、活動性が落ち着いてから二次的にレンズを挿入したり、縫着(強膜内固定)することもあります。


手術時間/入院期間について

手術中に眼底に異常が見つかった場合は追加で処置が必要となります。
硝子体手術は日帰り手術でも可能ですが、消毒が必要のため翌日の通院が必須です。術後ご自宅で安静を守るのは難しいため、基本的には数日間の入院を勧めています。


術後の安静について

黄斑前膜の硝子体手術では切除した硝子体のかわりに、灌流液(人工的に調整された眼内液の組成に近い液体)で終わる場合と空気や膨張性のガスを入れて終わる場合があります。
通常の手術では灌流液で終了しますが、この場合術後の体位制限は特にありません。

黄斑前膜の癒着が強い場合や、手術中に網膜の周辺部に裂孔や網膜剥離を認め、眼内に空気やガスを入れて終了した場合は体位制限(数日間の横向き)が必要となります。黄斑前膜の手術後にうつ伏せが必要になることはほとんどありませんので、御安心ください。


術後の見え方について

手術直後 術前よりもかすみ・ぼやけ
1~2週間後 徐々に回復し、緩やかに改善

※ 空気やガスで手術が終了となった場合は、吸収されるまで1~2週間はほとんど見えません。

術前視力が良好な人ほど術後視力が良好です。黄斑前膜の牽引の影響が強く、視力が極端に低下しているケースでは手術しても視力が十分に回復しないことが多くなります。術後の症状固定には1年以上要すため回復には時間がかかることをあらかじめご理解下さい。
術前に変視症や大視症がある方で、術後に症状が完全になくなることは極めて稀です。これら症状は手術により軽減はしますが、長期的に持続することが多いです。


合併症について

硝子体手術による合併症で特に重篤なものとして網膜剥離と眼内炎があります。

この他にも術後高眼圧、角膜浮腫など一過性のものから、続発緑内障、脈絡膜出血(駆逐性出血)、硝子体出血、眼内レンズ偏位など追加で手術が必要となる合併症もあります。
非常にまれですが、黄斑前膜の癒着が強いケースでは、膜を剥離する際に神経線維層に影響を及ぼし術後に不可逆性の暗点や視野障害が出る場合があります。

網膜剥離は硝子体術後に200~300人に1人の割合で発症します。残存した硝子体が収縮することで、網膜裂孔を形成し、裂孔に硝子体液が流入することで網膜剥離へ進展します。これにより急激な視力低下、視野欠損を自覚します。硝子体術後の網膜剥離は進行が非常に速いため緊急手術が必要です。

眼内炎は手術中や術後に創口から細菌やウイルスなどが眼内に侵入することで強い炎症をきたします。抗菌剤を混合した灌流液で硝子体を洗浄する緊急手術が必要です。これら重篤な合併症により視力が術前より低下してしまうこともあります。