網膜剥離

網膜剥離とは

網膜はカメラのフィルムにあたる部分で、光を感じる重要な神経組織です。この網膜の一部に孔ができることを網膜裂孔(もうまくれっこう)、さらに網膜裂孔の周囲から網膜が剥がれた状態を網膜剥離(もうまくはくり)といいます。

網膜剥離が起きる様子

網膜裂孔が原因の網膜剥離を裂孔原性網膜剥離(れっこうげんせいもうまくはくり)と言います。この裂孔原性網膜剥離が手術対象となり、発症後時間が経過すると重篤な視機能障害を残すため眼科疾患の中でも特に緊急の治療を要します。

漿液性網膜剥離(しょうえきせいもうまくはくり)は、黄斑に水ぶくれが発生することで部分的に網膜剥離が起きてしまった状態です。その他の眼疾患(加齢黄斑変性症、網膜静脈閉塞症、ぶどう膜炎など)が原因で発症します。

滲出性網膜剥離(しんしゅつせいもうまくはくり)は、網膜の下に液体が貯留することで網膜が浮き上がって剥離した状態です。その他の眼疾患(加齢黄斑変性症、網膜静脈閉塞症、ぶどう膜炎など)が原因で発症します。


網膜剥離の原因

網膜剥離は網膜に孔(裂孔や円孔)があいて、孔の中に液体が流入することで神経網膜が基底膜(きていまく)から剥がれることで発生します。1万人に1人程度の有病率です。また、患者さんの年齢により発生する理由も異なります。なお、下記のに挙げられている事例以外にも、外傷や打撲の既往、眼科手術歴(白内障手術や網膜裂孔に対するレーザー治療など)のある方に発症するこもあります。


網膜周辺部が薄く弱くなっている部位(格子状変性)にあいた萎縮円孔が原因で起こります。格子状変性や、萎縮円孔は近視が強い人に多くみられます。若年者の硝子体(しょうしたい:眼球中央の卵の白身のようなゲル状組織)は液化が進んでいないため、孔への液体の流入が遅く、一般的にゆっくりと進行します。

若年者の網膜剥離(格子状変性内の萎縮円孔が原因)


加齢により硝子体が液化し、しぼむことで網膜から離れてしまうことを後部硝子体剥離(こうぶしょうしたいはくり)と呼びます。その際に、硝子体への癒着が強い網膜が引っ張られる形で裂孔ができ、硝子体液が流入することで網膜剥離が起こります。中高年では硝子体の液化が進行しているため、孔への液体の流入が早く、進行が早いことが特徴です。

中高年の網膜剥離(上方の弁状裂孔が原因)

中高年の網膜剥離が起こるしくみ


網膜剥離の症状

代表的な症状として、飛蚊症(ひぶんしょう)光視症(こうししょう)変視症(へんししょう)視野欠損視力低下の5つがあります。中でも変視症と視野欠損は網膜剥離が黄斑部(おうはんぶ:網膜の中央)まで及んだ時に自覚する症状のため、緊急手術が必要です。


治療について

網膜剥離の治療法として、硝子体手術と網膜復位術(強膜内陥術・バックリング手術)があります。強膜内陥術は主に若年者の萎縮円孔に伴う網膜剥離に対して行われるため、裂孔原性網膜剥離の9割近くは硝子体手術が選択されています。それぞれ詳細については、以下をご覧ください。

網膜復位術について詳しくはこちら  

硝子体手術は網膜裂孔を牽引している硝子体を切除する手術で、角膜輪部(黒目と白目の境界)から3.5〜4mmの位置に3か所の小さな穴を開けます。当院では直径0.5mmの25ゲージか直径0.4mmの27ゲージを使用し、小切開で低侵襲の手術を行っています。

① 3つの回路を挿入する

それぞれの穴から硝子体を切除する硝子体カッター・眼内を照らす照明器具・眼内を一定の圧に保つための灌流液(人工的に調整された眼内液の組成に近い透明な液体)を流す回路を挿入する。

② 硝子体を切除する

中央の硝子体を切除し、裂孔を牽引している硝子体を丹念に周辺部まで切除する。他にも裂孔がないか眼底を十分に観察。

③ 眼内を空気に置き換える

眼内を空気に置き換え、裂孔から排液をする。網膜を復位させた後、裂孔周囲にレーザー(光凝固)を行う。

④ 空気かガスを注入する

眼内に空気かSF6ガス(六フッ化硫黄ガス)を注入する。

⑤ 網膜を内側から押さえつける

術後はうつむき姿勢や、横向きなどで体位を保持する。空気や膨張性ガスの浮力を利用することで、網膜を内側から眼球壁に押さえつける。

⑥ 網膜が接着する

網膜裂孔周囲に行ったレーザーの凝固斑が癒着することで網膜が接着する。眼内の空気やガスは1~2週間で自然と吸収され前房水(目の中の組成液)に置換される。

① 3つの回路を挿入する

それぞれの穴から硝子体を切除する硝子体カッター・眼内を照らす照明器具・眼内を一定の圧に保つための灌流液(人工的に調整された眼内液の組成に近い透明な液体)を流す回路を挿入する。

② 硝子体を切除する

中央の硝子体を切除し、裂孔を牽引している硝子体を丹念に周辺部まで切除する。他にも裂孔がないか眼底を十分に観察。

③ 眼内を空気に置き換える

眼内を空気に置き換え、裂孔から排液をする。網膜を復位させた後、裂孔周囲にレーザー(光凝固)を行う。

④ 空気かガスを注入する

眼内に空気かSF6ガス(六フッ化硫黄ガス)を注入する。

⑤ 網膜を内側から押さえつける

術後はうつむき姿勢や、横向きなどで体位を保持する。空気や膨張性ガスの浮力を利用することで、網膜を内側から眼球壁に押さえつける。

⑥ 網膜が接着する

網膜裂孔周囲に行ったレーザーの凝固斑が癒着することで網膜が接着する。眼内の空気やガスは1~2週間で自然と吸収され前房水(目の中の組成液)に置換される。


硝子体手術後は白内障が進行しやすいため、50歳以上の方では原則白内障の同時手術を勧めています。網膜剥離の性状によっては50歳未満の方でも白内障手術を検討する場合があります。網膜剥離の手術では周辺部の硝子体を丹念に切除する操作が必要ですが、硝子体側に凸に出っ張っている水晶体を残して手術を行うと、操作が制限され術後成績に影響を及ぼす可能性があるからです。白内障手術は水晶体を超音波で破砕し吸引した後に、人工の眼内レンズ(アクリル製)を挿入する手術です。挿入されたレンズは生涯もちます。重症の網膜剥離(増殖性硝子体網膜症)では、初回手術では眼内レンズを入れずに、眼底が落ち着いてから二期的にレンズを挿入したり、縫着(強膜内固定)することもあります。

① 角膜(強角膜)切開

② 水晶体を超音波で乳化吸引

③ 水晶体の袋(嚢)の中に眼内レンズを挿入

④ 眼内レンズの固定を確認

白内障手術について詳しく見る  

基本的に局所麻酔で行っています。結膜(白目)を切って、目の後ろ側に先が鈍の針を用いて麻酔薬を4ml注入します。麻酔時は目を押される鈍痛が数秒ありますが、その後の手術中は痛みを感じることはほとんどありません。局所麻酔だと意識は残るため、不安が強い方に対しては点滴から気分を落ち着かせる薬(鎮静剤)を入れることもあります。 その他、局所麻酔だと不安だという方、全身疾患のため局所麻酔の施術が困難な方に対しても全身麻酔での施術が可能です。なお、全身麻酔を受けられる場合、朝食は食べずに来院されてください。


硝子体手術では手術終了時に空気やSF6ガス(六フッ化硫黄ガス)を注入しますが、術後はガスが裂孔にあたるように患者様の体位保持が重要となります。以前は長期間のうつむき姿勢が必要とされていましたが、最近の研究では長期間のうつむき姿勢が逆に復位率を下げるとの報告もあり、患者様の負担を必要最小限にするよう努めています。

具体的には、黄斑部が剥離している網膜剥離では半日~1日のうつむき姿勢をとり、その後は裂孔にガスがあたる体位(横向きや仰向け)を取ってもらいます。黄斑部が剥離していない網膜剥離ではうつむき姿勢は必要なく、裂孔にガスがあたる体位を取ってもらいます。術後体位については術後主治医や病棟看護師から詳しく説明があります。

網膜裂孔による網膜剥離が発生しています。

網膜が復位しています。


術後の視力予後について

視力に最も重要な黄斑部(おうはんぶ)が術前に剥離しているかどうかで術後の状態が決まります。黄斑部が剥離していない場合は、術後に網膜復位が得られれば、基本的には前の状態に治ります。術前に黄斑部が剥離していた場合は、術後に網膜が復位しても、視力は完全に元通りに回復はしません。変視症(物が歪んで見える症状)や小視症)物が小さく見える症状)などが残存する可能性があります。
一般的に、黄斑部が剥離してからの期間が長い人、高齢者、網膜剥離の丈が高い人は視力予後が不良と言われています。そのため、網膜剥離の手術は特に迅速な対応が必要となります。当院では緊急性の高い病態に対しては、当日中の治療を心掛けています


入院期間について

入院期間は手術方法により異なります。


硝子体手術は日帰り手術でも対応可能ですが、術後安静や体位保持が特に必要な網膜剥離手術の場合は1週間前後の入院を勧めています。これは、網膜にあてたレーザーが瘢痕化するのに最低1週間はかかるとの医学的見解に基づいています。


網膜復位術の場合は術後の見え方の回復が硝子体手術に比べると早いため、入院の場合3~4日と短期間です。入院期間については特に決まりはありませんが、患者様の希望を伺い、病状などを勘案し主治医が最終的に判断します。


治療成績について

当院では硝子体手術、網膜復位術ともに初回手術で95%以上の復位率を収めています。


網膜剥離に対する術式の確立と、手術機器の進歩により、当院における裂孔原性網膜剥離に対する復位率は初回手術で95%以上です(巨大裂孔、黄斑円孔網膜剥離は除く)。 再剥離の原因として、初回手術での原因裂孔の閉鎖不全や、他の裂孔の見落とし、新裂孔などが考えられますが、この様な再発を防ぐためにも初回手術で確実に復位させることが重要です。再発例や難治性の増殖性硝子体網膜症に進展したケースでは、再手術の際に輪状締結術や強膜内陥術(バックリング手術)を追加することがあります。手術終了時に眼内を置換する空気やガスは2週間程度で消失するため、再手術の際には長期間眼底をおさえる効果のあるシリコーンオイルを注入も検討します。この場合、オイルを抜くために後日(数カ月後)手術が必要となります。難治例ではオイルを抜いても再剥離するケースもあり、この様な症例ではオイルを抜かずに半永久的に留置することもあります。


初回で95%以上の復位率を収めています。再剥離の原因として、初回手術でのバックルの位置不良による原因裂孔の閉鎖不全、他部位の裂孔の見落とし、新裂孔などがあげられます。バックルの位置不良で再発した場合はバックルの設置位置を修正することで復位が得られます。初回手術で閉鎖した裂孔が後部硝子体剥離による牽引などで再開通した場合や、別の部位に裂孔ができて再剥離したケースでは硝子体手術の追加を検討します。複数回の手術により難治性の増殖性硝子体網膜症に進展した場合は硝子体手術を行った上で進展性の不良な網膜を一部切開する網膜切開や、術後に長期間眼内を内側からおさえるシリコーンオイル注入を行う事があります。

正常

はっきりと歪みなどもなく見えています。

飛蚊症

網膜裂孔を通って網膜色素細胞が硝子体中に散布されて起こる現象で、目の前に無数の蚊や糸くずのような斑点が見える症状です。

光視症

視界の一部にピカッと光が走る現象で、網膜の牽引がかかっている時に起きると考えられています。

変視症

網膜が歪んだり、変形があったり、剥がれたりすることで物が歪んで見える症状です。

視野欠損

視野欠損は、視界の一部が黒く欠けて見えるようになる現象で、網膜剥離が黄斑部(おうはんぶ:網膜の中心で物を見るのに重要な部位)に近づいてくると自覚する症状です。

視力低下

黄斑部は細かい物を見る能力が高い部分で、ここの働きによって視力が決まります。そのため、剥離が黄斑部にまで及ぶと視力が急激に低下します。