黄斑円孔

黄斑円孔とは?

黄斑円孔(おうはんえんこう)とは、光を感じるフィルムの役割をしている網膜の中でも、最も重要な黄斑(おうはん)に円孔(丸い孔)が開いてしまう病気です。60歳以降の中高年の方によく見られます。

発症について

原因となるのが、眼の中にある硝子体(しょうしたい)と呼ばれる無色透明なゼリー状の物質です。水晶体と網膜の間の空間を満たすこの物質が、加齢とともに少しずつ液体に変化し、網膜から剥がれることを後部硝子体剥離(こうぶしょうしたいはくり)と言います。その際に、硝子体が黄斑を牽引する力が強いと、円形の孔が開いてしまうというわけです。この病気は、光干渉断層計(OCT)で容易に診断が可能です。

症状について

ものを視ようとする中心部に孔が開いてしまうため、視力低下の他に、変視症(線が歪んで視える症状)やものが中心に向かって縮んで視える症状が現れます。通常の黄斑円孔で失明することはありませんが、著しく視機能は低下します。強度近視眼に合併した黄斑円孔の場合、放置していると黄斑円孔網膜剥離へと進展し、最悪の場合、失明に至ることもあり得ます。

治療について

黄斑円孔では、眼の中に機器を入れて硝子体を切除し、原疾患に応じた眼内治療をする硝子体手術が行われます。角膜輪部(黒目と白目の境界)から3.5-4mmの位置に3か所の小さな穴を開けます。当院では直径0.5mmの25G(ゲージ)、または直径0.4mmの27Gの小切開低侵襲の硝子体手術を行っています。それぞれの穴から硝子体を切除する硝子体カッター、眼内を照らす照明器具、眼内を一定の圧に保つための潅流液を流す回路を挿入します。

硝子体を周辺部までしっかりと切除した後、硝子体カッターで吸引をかけながら、黄斑部による牽引を解除します。その後、円孔周囲の網膜表層組織の内境界膜(ないきょうかいまく)を剥離します。これにより、網膜の伸展性が戻り、黄斑円孔の閉鎖率が劇的に改善されます。術後に網膜を内側から抑えるために膨張性のガスを入れて終了となります。ガスは吸収されるまで1〜2週間程度かかるため、その間は視づらくなります。

小切開の硝子体手術では、創口が小さく良好な閉鎖が得られるため基本的に無縫合で終了します。若年者や強度近視の方や、眼科手術歴がある方などで創口の閉鎖が不良と考えられる場合は吸収糸で縫合します。吸収糸は1〜2カ月程度で吸収されますが、術後に異物感が続いたり、充血が強い場合は抜糸も可能です。

難治性黄斑円孔について

巨大黄斑円孔 黄斑円孔の中でも円孔が大きなケース
陳旧性黄斑円孔 円孔が開いてから時間が経過しているケース

難治性黄斑円孔とは、前述の手術方法では円孔閉鎖が困難とされていた症例です。現在は、網膜の表層の内境界膜を翻転して、円孔の上にかぶせて孔を閉鎖させる内境界膜翻転法での治療が可能となりました。

内境界膜翻転法は、内境界膜から傷を修復するミュラー細胞という細胞が、円孔の間で増殖して架橋構造を作ることで閉鎖を促します。術後1日~数日にかけて、うつむき姿勢を保持する必要があり、閉鎖までには3ヶ月以上を要します。ですが、この画期的方法の導入により、初回手術で90%以上の閉鎖が実現されました。

白内障の同時手術について

白内障手術は水晶体を超音波で破砕し吸引した後に、人工の眼内レンズ(アクリル製)を挿入する手術です。挿入されたレンズは生涯にわたってお使いいただけます。また、その際に挿入される眼内レンズの度数は、患者様の術前の目の状態を考慮して選定されます。原疾患によっては50歳未満でも手術を検討する場合もあります。

① 角膜(強角膜)切開

② 水晶体を超音波で乳化吸引

③ 水晶体の袋(嚢)の中に眼内レンズを挿入

④ 眼内レンズの固定を確認

白内障手術は水晶体を超音波で破砕し吸引した後に、人工の眼内レンズ(アクリル製)を挿入する手術です。一度挿入されたレンズは生涯もちます。
重症の増殖性硝子体網膜症などでは、初回手術で眼内レンズを入れずに、活動性が落ち着いてから二次的にレンズを挿入したり、縫着(強膜内固定)することもあります。

麻酔について

基本的に局所麻酔で行います。結膜(白目)を切って、目の後ろ側に先が鈍の針を用いて麻酔薬を4ml程度注入します。麻酔時は目を押される鈍痛が数秒ありますが、その後の手術中に痛みを感じることはほとんどありません。局所麻酔だと意識は残るため、不安が強く感じる方に対しては点滴から気分を落ち着かせる薬(鎮静剤)を入れることもあります。

局所麻酔では不安だという方、全身疾患のため局所麻酔の施術が困難な方に対しては、全身麻酔での施術も可能ですのでご相談下さい。

術後の体位について

黄斑円孔の手術では、膨張性のガス(SF6:六フッ化硫黄)や空気を挿れるため、黄斑部にガスが当たるようにうつむき姿勢が必要となります。通常サイズ(最小円孔径が400μm以下)の黄斑円孔では、一晩のうつむきで、翌日には閉鎖が確認できることが多いです。閉鎖が確認でき次第、うつむき姿勢を解除し、その後は1週間程度、あお向け以外の体位を取ってもらうようにしています。また、難治性黄斑円孔では、円孔の上にかぶせた内境界膜が綺麗に確認できた時点で、うつむき姿勢を解除しています。

※眼内にガスや空気が入っている期間中(2週間前後)は、眼内のガスが膨張して眼圧が上昇する場合があるため、飛行機の搭乗や登山は控えて下さい。

手術時間/入院期間について

手術中に眼底に異常が見つかった場合は追加で処置が必要となります。
硝子体手術は日帰り手術でも可能ですが、消毒が必要のため翌日の通院が必須です。術後ご自宅で安静を守るのは難しいため、基本的には数日間の入院を勧めています。

術後の見え方について

通常
手術直後 術後1~2週間 その後
かすんで術前よりぼやけて視える 徐々に回復 緩やかに改善していく
手術直後 かすんで術前よりぼやけて視える
術後1~2週間 徐々に回復
その後 緩やかに改善していく
空気やガスで手術が終了となった場合
術後1~2週間まで
ほとんど視えない
術後1~2週間まで ほとんど視えない

黄斑円孔の手術では円孔が閉鎖してから、すぐに視力が回復するわけではありません。術前視力が良好な場合は、術後2〜3ヶ月の早期に視力が回復してきますが、通常は、視力に最も影響する網膜外層の構造が修復するまでに半年程度かかると考えられており、全体的に視力はゆっくり回復に向かっていきます。また、術前から視界に歪みがある場合は術後も歪みが残存することがあり、前述の難治性黄斑円孔では、円孔が閉鎖しても視力不良が残存する場合もあります。

合併症について

合併症で重篤なものとしては、網膜剥離と眼内炎が挙げられます。

硝子体手術後に、200~300人に1人の割合で発症します。網膜内に残存した硝子体が収縮することで網膜裂孔を形成し、そこに硝子体液が流入することで網膜剥離へと進展します。急激な視力低下、視野欠損が感じられるようになり、緊急手術が必要となります。

手術中や術後に創口から細菌やウイルスなどが、眼内に侵入することで強い炎症をきたします。2000~3000人の頻度で発生します。抗菌剤を混合した潅流液で硝子体を洗浄する緊急手術が必要となります。

この他にも術後高眼圧、低眼圧、角膜浮腫など一過性のものから、続発緑内障、硝子体出血、脈絡膜出血など追加で処置や手術が必要となる合併症もあります。非常にまれですが、黄斑前膜の癒着が強い症例では、膜を剥離する際に神経線維層に影響を及ぼし、術後に不可逆性の暗点や視野障害が出る場合もあります。